Diagnostiek

Diagnostiek vitamine B12 tekort

Tot nu toe zijn een aantal laboratoriumonderzoeken gezamenlijk bepalend voor het stellen van de diagnose vitamine B12 tekort:
1. Vitamine B12 gehalte in het bloed
2. Het hemoglobine gehalte in het bloed (Hb) en per rode bloedcel (MCH, Mean Cell Haemoglobin)
3. Het bloedbeeld waarbij de grootte van de rode bloedcellen onderzocht wordt (MCV= Mean Cell Volume=Gemiddelde Volume v.d rode bloedcel)
4. Schillingtest I en II
5. Het Homocysteïne (HC) gehalte in het bloed
6. Het MethylMalonZuur (MMZ) gehalte in het bloed
7. Het HC en MMZ gehalte in 24 uurs-urine
8. Het aantonen van antistoffen tegen de parietaalcel en de intrinsic factor
9. Actief B12 test (Holo TC test)
10.  Bepaling van het Foliumzuurgehalte in het bloed

Ad 1: Vitamine B12 gehalte in het bloed
Dit is en blijft de eerst aangewezen test die ook heel goedkoop is.
Er wordt veel te vaak niet gedacht aan de mogelijkheid van vitamine B12 tekort en als er al aan gedacht wordt dan komen in de huidige medische praktijk de meeste artsen niet verder dan onderzoek naar de eerst drie. Dan worden nu meestal nog onjuiste normaalwaardes gehanteerd. In de meeste Nederlandse ziekenhuizen worden onderstaande normaal waardes gebruikt:

Vitamine B12 in bloed:        148  -   664    pmol/L
                           of          0,150 – 0,800 nmol/L

Top

Terwijl er ondertussen steeds meer stemmen opgaan om de ondergrens van 140 pmol/l op te trekken naar 300 of 350 pmol/L, anders blijf je veel te veel patiënten met een vit.B12 tekort missen. En dan nog is het gehalte van vit.B12 in het bloed weliswaar een belangrijke indicator maar absoluut geen ‘gouden standaard’ voor het stellen van de diagnose, terwijl teveel artsen daar wel van uit gaan. Het gaat namelijk niet om het gehalte in het bloed maar om het gehalte op weefsel- en celniveau en dat is op dit moment niet te meten. Er vindt op dit moment in Amerika wel onderzoek plaats naar de betrouwbaarheid van een nieuwe adem analyse test.

Het zijn Sally Pacholok (en Jeffrey Stuart) in de USA en Dr. Joseph Chandy in Engeland die al tientallen jaren pleiten voor het verhogen van de normaalwaarde van B12 in het bloed. Beiden waren gastspreker op het door mij georganiseerde Congres: B12 Integraal – Coabalamin4ALL in mei 2010. En er heeft in december 2005 al een artikel in het NTvG (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde) gestaan waarin drie internisten er voor pleiten om de normaal waarde te verhogen naar 200 pmol/L. Verder zijn het de Heer Hindrik de Jong en de mensen van StichtingB12 (die beide druk bezochte websites hebben over vitamine B12) in Nederland die een fanatiek pleidooi houden voor verhoging van de ondergrens van de normaalwaarde van B12 in het bloed.

Uit mijn observationele analyse over 540 behandelde patiënten (gedurende twee jaar) in mijn eigen praktijk blijkt dat de ondergrens minstens 300 pmol/L zou moeten worden ook al behandelde ik een paar patiënten die bloedwaardes hadden tussen 300 en 400 en toch spectaculair reageerden op vitamine B12 suppletie. Dit laat dus zien dat de bloedwaarde weliswaar een goede indicator is maar een geen scherpe scheidslijn kan trekken.

Top

Ad 2 en 3: Het hemoglobine gehalte in het bloed (Hb) en per rode bloedcel (MCH, Mean Cell Haemoglobin)
 Het bloedbeeld waarbij de grootte van de rode bloedcellen onderzocht wordt (MCV= Mean Cell Volume=Gemiddelde Volume v.d rode bloedcel)

Omdat B12 tekort niet zelden tot bloedarmoede kan leiden (let wel: dit hoeft dus lang niet altijd op te treden en ook zeker niet constant) zijn de simpele (en goedkope) bloedbepalingen van het aantal rode bloedcellen en het Hemoglobine (Hb: rode bloed kleurstof die de bloedgassen zuurstof en koolzuur transporteert) gehalte per rode bloedcel belangrijk voor het aantonen van zowel de bloedarmoede zelf als een vitamine B12 tekort. Elke vorm van bloedarmoede wordt van oudsher ingedeeld in:
o microcytaire anemie (bloedarmoede met te kleine rode bloedcellen, te laag MCV) die men dan toeschrijft aan ijzertekort
o macrocytaire anemie (bloedarmoede met te grote rode bloedcellen, te hoog MCV) die men dan toeschrijft aan vitamine B12 tekort.
Het komt er nu in de praktijk op neer dat artsen er van uit gaan dat macrocytose wijst in de richting van vit.B12 tekort (wat geheel juist is) maar dat B12 tekort uitgesloten is als er geen macrocytose is en dit is onjuist gebleken in mijn uitgebreide studie over ondertussen meer dan 4000 patiënten.

Er worden nu dus nog relatief veel patiënten met bloedarmoede behandeld met ijzertabletten (staaltabletten) terwijl er eigenlijk sprake is van een vitamine B12 tekort. Men meent dit bevestigd te zien in ook een te laag ijzergehalte in het bloed terwijl men dan onvoldoende beseft dat voldoende B12 nodig is voor een goede ijzeropname in het bloed. Het vitamine B12 tekort is in mijn ogen dan van een hogere hiërarchie dan het ijzertekort, met andere woorden, het effect zal veel groter (en blijvender zijn) als je vitamine B12 suppleert in de plaats van ijzer.

Top

Ad 4: Schillingtest I en II
Bij de Schillingtest I wordt er op de afdeling nucleaire geneeskunde getest of bij een patiënt vitamine B12 normaal wordt opgenomen. De patiënt krijgt een radio-actief gelabelde dosis vit.B12 te slikken tegelijk met een hoge dosis niet radio-actieve B12 gespoten in een spier (hierdoor zijn de bindingsplaatsen in de lever volledig bezet).
Als de radio-actieve B12 in de urine verschijnt wordt B12 normaal opgenomen. Want anders zou de radio-actieve B12 worden uitgepoept.
Schillingtest II: als de opname verlaagd is kan een tweede test gedaan worden waarbij tevens intrinsic factor wordt toegediend. Als deze test normaal verloopt geeft dit aan dat er iets mis is met de intrinsic factor (onvoldoende aanmaak, auto-antistoffen). Zijn beide testen afwijkend dan is er iets mis met de opname van vitamine B12 in de dunne darm.
Er kleven in de praktijk verschillende haken en ogen aan een juiste interpretatie van deze tests en het radio-actief gelabelde vit.B12 is beperkt voorradig waardoor verschillende Nederlandse ziekenhuizen deze tests hebben afgeschaft.

Ad 5 en 6: Het Homocysteïne (HC) gehalte in het bloed
                   Het MethylMalonZuur (MMZ) gehalte in het bloed

In mijn studie deed ik bij 50 patiënten ook een HC en MMZ bepaling in het bloed (dit is overigens een behoorlijk kostbare aangelegenheid, €170 per patiënt): hieruit kon ik de volgende (voorzichtige) conclusies trekken:
o Een verhoogd Homocysteïne gehalte en een verhoogd MethylmalonZuur zijn zo goed als bewijzend voor een vitamine b12 tekort (Homocysteïnaemie).
o Maar als die twee niet verhoogd zijn is wat mij betreft een vitamine B12 tekort nog helemaal niet uitgesloten (terwijl men hier nu nog wel te veel van uit gaat.)
Als er sprake is van een in relatief korte tijd ontstaan hart-vaat probleem (aderverkalking in hart en perifere bloedvaten en beroertes (bloedingen) of trombo-embolische processen in de hersenen) dan is er altijd een indicatie om deze twee dure bepalingen te laten doen. Dit om Homocysteïnaemie aan te tonen of uit te sluiten en de hiermee onderliggende problemen in de stofwisseling van B12 en de overige B vitamines!!

Normaalwaarden homocysteïneen methylmalonzuur in bloed:
Homocysteïne:
- normaal:      < 16 µmol/l
- licht verhoogd:     16-24 µmol/l
- matig verhoogd:       25-100 µmol/l
- sterk verhoogd:       > 100 µmol/l
Methylmalonzuur: 0-0,32 µmol/L

Top


Ad 8: Het aantonen van antistoffen tegen de parietaalcel en de intrinsic factor
Auto-immuunproblemen: de aanwezigheid van auto-antistoffen tegen de parietaalcellen (in de maag) en/of de intrinsic factor wijzen altijd in de richting van het bestaan van M.Addison-Biermer omdat dan het opnamemechanisme van vit.B12 naar het bloed verstoord is. Omdat de mens normaal gesproken nog een grote voorraad B12 heeft kan het echter nog 2-10 jaar duren voordat de ziekteverschijnselen pas manifest worden. De grote vraag is: hoe betrouwbaar is dit bloedonderzoek. De test kan dus ook vals negatief zijn, dit wil zeggen er zijn wel antistoffen zonder dat zij met deze test meetbaar zijn. Bovendien kunnen er ook zonder auto-immuunproblemen nog allerlei andere oorzaken zijn voor een vitamine B12 tekort. Zie de betreffende pagina.

Ad 9: Actief B12 test (Holo TC test)
De Actieve B12 test (Holo TC) meet alleen het vitamine B12 in het bloed dat gebonden is aan het transporteiwit Transcobalamine II (dat door de lever wordt geproduceerd). Want alleen dit gedeelte zal uiteindelijk in de organen worden afgeleverd. Dit aan TC II gebonden B12 ligt normaal tussen 10 en 30% van de totale hoeveelheid vit.B12 in het bloed. Patiënten die een uitslag hebben <20% en een nog normaal B12 in het bloed kunnen toch al een functioneel tekort aan vitamine B12 hebben. Het Erasmus MC ziekenhuis (Rotterdam) en Medisch Spectrum Twente  (MST) verzorgen al deze Holo TC test.

Top

Ad 10: Bepaling van het Foliumzuurgehalte in het bloed
Het is bij elk vermoeden op een vitamine B12 tekort in mijn ogen een must om ook altijd het Foliumzuur gehalte in het bloed te laten bepalen. Op de eerste plaats omdat er tegelijkertijd een tekort aan foliumzuur kan bestaan. Die twee zullen dus altijd tegelijkertijd ingeschat moeten worden. Vitamine B12 en Foliumzuur zijn als een tweelingbroer en zus: zij kunnen elkaar nooit missen. Tevens: in mijn observationele analyse werd het vermoeden bevestigd dat de B12 test volledig onbetrouwbaar is als het foliumzuurgehalte in het bloed te hoog is. Bovendien moet ook hier nog even vermeld zijn dat het een grote fout is als je een foliumzuur tekort aantoont en gaat aanvullen en daarbij tegelijkertijd een B12 tekort over het hoofd ziet. Dat werd vroeger op de universiteit al een KUNSTFOUT genoemd.

Controle van bloedwaardes tijdens B12 suppletie is in mijn ogen nagenoeg zinloos
Ik weet dat de meeste artsen na een half jaar of een heel jaar suppletie het vitamine B12 gehalte in het bloed controleren om te kijken of het goed is. Die waarde kan bijna niet anders dan altijd heel erg hoog zijn omdat je na suppletie zwemt in de vitamine B12 in het bloed. (Ik heb het in de afgelopen vijf jaren maar één of twee keer meegemaakt dat iemand ondanks de suppletie maar een waarde had van 300). Maar dit bied niet voldoende garantie dat er ook genoeg aankomt op cel of weefselniveau. Als de patiënt vooruitgang heeft geboekt en de bloedwaarde is hoog dan wordt de suppletie gestaakt en de indruk gewekt dat het hele probleem is opgelost. Dit is dan bijna altijd zeker nog niet het geval!!! Vanuit regulier perspectief zult u in verreweg de meeste gevallen levenslang B12 moeten blijven aanvullen.
Als je weer een enigszins betrouwbaar beeld wil hebben van de feitelijke situatie dan zou de patiënt minstens drie maanden geen enkele vorm van B12 suppletie gehad moeten hebben. Dus ook geen vitamine B12 komplex pilletjes!!!

Top


Slotconclusie:
Je ziet dat het stellen van de diagnose vitamine B12 tekort een behoorlijk ingewikkelde aangelegenheid is vooral omdat we nog steeds geen betrouwbaar onderzoek hebben waarmee het gehalte op weefsel (cel) niveau gemeten kan worden. We moeten het doen met allerlei afgeleide bepalingen die ieder afzonderlijk in de richting kunnen wijzen van een functioneel B12 tekort. Zo kun je successievelijk meer of minder bewijslast verzamelen. Maar een ‘gouden standaard’ voor het stellen van de diagnose is er helaas nog niet. Het valt of staat nu dus nog heel erg met het kennis- en ervaringsniveau van de behandelend arts.
Een simpele bepaling van vitamine B12 en Foliumzuur in het bloed zijn nog altijd heel erg richtinggevend, mits je maar de nieuwe bijgestelde normaalwaardes en criteria hanteert.

Ik heb zelf ervaren dat, met het stijgen van mijn kennisniveau, de afhankelijkheid van de diagnostische tests steeds minder belangrijk wordt. Ik ‘zie’ nu meestal in de fase van het onderzoekende vraaggesprek (anamnese) al of iemand een vitamine B12 probleem heeft of niet. Dat is natuurlijk geen reden om de onderbouwende diagnostiek achterwege te laten. Vanuit die kennis en ervaring heb ik de overzichtslijst van diagnostische criteria kunnen opstellen, die ik later nog weer heb omgezet in een zelfscorelijst. Door die zelf in te vullen en het aantal punten op te tellen dat je scoort, kun je grofweg een inschatting maken hoe groot de kans is dat jij een vitamine B12 tekort hebt.

Top

In algemene termen wil ik hier het geldende advies nog een keer herhalen:
o Iedereen met chronische klachten zou zich moeten laten screenen op B12 tekort.
o Een vitamine B12 gehalte in het bloed lager dan 350 pmol/L is verdacht.
o Een te hoog Foliumzuurgehalte maakt de bloedwaarde van B12 geheel onbetrouwbaar.
o Een deugdelijke suppletie van B12 is in mijn ogen altijd de trias: methylcobalamine (MB12), adenosylcobalamine (AB12) en foliumzuur (FZ)

Deugdelijke Suppletie: MB12 + AB12 + FZ

 Hans Reijnen, arts n.p.

Top                                                        Home