Biochemie

 Reactie op Zorgwekkende cijfers van UMCG Studie aangaande vit.B12

En de Commotie die daarover is ontstaan
 
Op 15 januari 2020 verscheen er een artikel op Jama Network (te downloaden van https://jamanetwork.com/ on 01/21/2020) van medewerkers van de Universiteit van Groningen UMCG met de titel:  Association of Plasma Concentration of Vitamin B12 With All-Cause Mortality in the General Population in the Netherlands.
 
De Hoofdpunten van het artikel:
Vraag: kunnen hoge bloedspiegels van vitamine B12 geassocieerd worden met sterftekans voor alle oorzaken bij volwassenen uit de algehele populatie in Nederland?
 
Bevindingen: in deze op de gewone bevolking gerichte cohort studie waar 5571 volwassenen aan deelnamen, konden hogere B12 spiegels in het bloed geassocieerd worden met een 25% toename van het toepasbare sterfterisico voor alle oorzaken per 1-SD toename.
 
Betekenis: deze bevindingen wekken de indruk dat hogere vitamine B12 spiegels in het bloed geassocieerd worden met sterfterisico voor alle oorzaken, onafhankelijk van traditionele risicofactoren.
 
Conclusies en Relevantie: Deze bevindingen suggereren dat hogere bloedspiegels van vitamine B12 geassocieerd kunnen worden met sterfterisico voor alle oorzaken na correctie voor leeftijd, sekse, nier functie en andere klinische en laboratorium variabelen. De mechanismen die hieraan ten grondslag liggen zullen alsnog onderzocht moeten worden.
 
In feite is de belangrijkste conclusie van deze studie dat mensen met een van nature (dus zonder dat zij vit.B12 gesuppleerd krijgen!!!) relatief hoog vit.B12 gehalte in het bloed een 25% grotere kans hebben op overlijden gemeten over een periode van 10 jaar. 
 
Let wel: mensen die behandeld werden met B12 suppletie werden NIET in deze studie betrokken! Dit is ook heel logisch want die hebben allen een hoge spiegel als gevolg van de suppletie.
 
Nu zijn de onderzoekers in het artikel op JAMA Network heel zorgvuldig in het presenteren van hun bevindingen maar nu maakten ze de fout dat ze in hun eigen persbericht op de website van het UMCG een zeer ongelukkige verkeerde draai geven aan de interpretatie van hun eigen studie. Hier wordt namelijk de indruk gewekt dat gebruik van hogere doseringen B12 zelfs bij patiënten met een aangetoond tekort schadelijk zou kunnen zijn. Dit laatste is absoluut niet het geval.
 
,,Veel mensen denken dat er geen gevaar schuilt in overdosering van B12 en gaan uit van ‘hoe meer, hoe beter’. De gedachte ‘baat het niet dan schaadt het niet’, is met de uitkomsten van dit onderzoek echter niet langer houdbaar”, stellen de onderzoekers.
 
Gelukkig hebben ze deze geheel onjuiste verklaring inmiddels zelf gerectificeerd.
 
Top
 
Wat betekenen de uitkomsten van deze studie?
 
Waar het natuurlijk om gaat is dat we met zijn allen op zoek moeten gaan naar een deugdelijke verklaring voor de verontrustende cijfers die de onderzoekers in Groningen gevonden hebben. En voor ik wat meer ga schrijven over zorgvuldig verzamelde klinische data in de afgelopen 14 jaar, wil ik hier benadrukken dat ik geen wetenschapper ben maar een medicus practicus was (tot 01-01-2019).
 
Natuurlijk heb ik me uitgebreid verdiept in de ingewikkelde biochemie van vitamine B12: hierover kan ik zeggen dat die zo complex is dat die helaas alle ruimte geeft aan allerlei theorieën, wilde speculaties en tendentieuze berichtgeving. 
 
Klinische bevindingen in mijn praktijk
 
Ik heb de laatste 2 a 3 jaar van mijn praktijkvoering voor het eerst vastgesteld dat een klein percentage (2-5%) van de nieuwe ‘vit.B12 tekort patiënten’ die ik zag, een te hoge B12 waarde hadden nog vóór zij B12 kregen of gebruikt hadden. Dit was voor mij een nieuw fenomeen. Terwijl het B12 Institute juist weer schrijft: dit is oud nieuws. Er is in mijn ogen kennelijk sprake van evolutionaire ontwikkelingen.
 
Top
 
Ik deed een uigebreide observationele analyse van 540 vit. B12 tekort patiënten van 01-01-2007 t/m 31-12-2008, zoals beschreven in het boekje Vitamine B12 tekort, Oorzaak vaan veel chronische klachten dat ik in 2011 schreef.
 
 
 
 
Daar kon ik toen o.a. uit afleiden dat 7% van mijn patiënten destijds ook HPU had. HPU staat voor een stofwisselingsstoornis (Haem Pyrrollactam Urie) die omstreden is maar die leidt tot vit. B6, Zink en Mangaan tekort. Ik beschouwde deze stoornis, als het al om een aparte ziekte entiteit zou gaan, toen al als een gevolg van het B12 tekort.
 
 
 
 
Want als ik B12 en B11 ‘naar behoren’ aanvulde zag ik de HPU altijd verdwijnen. De laatste jaren zag ik echter bijna geheel geen ‘HPU patiënten’ meer en sterker nog: 25% van de nieuwe patiënten met een B12 tekort bleken juist een te hoog vit.B6 gehalte in het bloed te hebben. Ook dat zag ik verdwijnen na behandeling. 
 
Verklarende theorie voor deze cijfers
 
Ik beschouwde het verhoogde B12 in het bloed als mogelijk een teken dat er ergens op een ander level weer iets fout gaat in de hele B12 biochemie. Mijn theorie: kennelijk is er genoeg B12 aan het eiwit Transcobalamine II gebonden maar komt die niet tijdig los voor afgifte naar het orgaanweefsel en de cellen. In eenvoudig NL: de postbode heeft de tas vol met B12 maar verzuimt die door de brievenbus te gooien. Alle patiënten met dit voor mij nieuwe fenomeen vertoonden wel degelijk veel verschijnselen van een functioneel B12 tekort. Ik leerde vroeger al op de universiteit: Je moet geen bloedwaardes behandelen maar naar het hele plaatje en de hele patiënt kijken! Ik ging gewoon behandelen zoals altijd en die patiënten reageerden op de behandeling zoals ik gewend was. 
 
Top
 
Volledigheidshalve wil ik hier nog eens vermelden dat die reacties uiteenlopen van slechts 20-30% verbetering, of 30-50% verbetering, of  50-75% verbetering tot 75-100% verbetering. Ik zie dus bijna altijd wel een positief effect maar de resultaten zijn echt niet altijd indrukwekkend te noemen. Dit schreef ik ook in 2010 (Boekje over B12) al toe aan het bijna altijd bestaan van comorbiditeit (er is bijna altijd sprake van meer problemen tegelijkertijd). Ik heb daarom nooit de indruk willen wekken dat je met vitamine B12 alles kunt oplossen.
 
Dus als ze in de JAMA studie (Groningen) vaststellen dat er mogelijk een verhoogd sterfterisico is bij een te hoog B12 in het bloed, ben ik geneigd, met de weliswaar nog beperkte ervaring hiermee, dat te zien als vermoedelijk het gevolg van juist TOCH een functioneel B12 tekort.
 
Dit is een voor mij nieuwe situatie want tot voor kort hadden alle B12 tekort patiënten een te lage spiegel van B12 in het bloed door een in de overgrote meerderheid optredende opname stoornis door problemen met de intrinsic factor. Bij deze patiënten is kennelijk geen opnameprobleem maar een verwerkings-probleem. Ik schat (want ik deed geen exacte tellingen meer) dat ik tussen de 20 en de 30 patiënten hiermee zag. Als mijn theorie klopt dan is het verhoogde sterfterisico, waar de onderzoekers op stuiten, vrij eenvoudig te verklaren met  het feit dat M.Addison-Biermer simpelweg een ernstige invaliderende en uiteindelijk levensbedreigende aandoening is. Hij heet in de Angelsaksische landen niet voor niets ‘Pernicious Anemia’, ‘pernicious’ betekent niets minder dan: verderfelijk, je komt te overlijden. Zo bestaat er o.a. een kans op het optreden van Homocysteinaemie (een te hoog homocysteïne gehalte in het bloed) waardoor in relatief korte tijd trombo-embolische processen en aderverkalking kunnen ontstaan  en een dalende afweer tegen  steeds vaker optredende (levensbedreigende) infectieziekten. 
 
 
De wetenschappers in Groningen vragen zich af of het verhoogde B12 gehalte in het bloed te maken kan hebben met een B12 probleem dat nog aan het ontstaan is. Het opnamemechanisme is verstoord (door problemen met de intrinsic factor) en dan gaat de lever het dreigende B12 tekort 'compenseren' door meer B12 aan het bloed af te geven uit de voorraad. Ik denk dat dit niet de verklaring kan zijn omdat de patienten dan nog steeds over voldoende B12 in het bloed beschikken en dus ook nog geen B12-gebrekssymptomen zullen hebben. Dit is de zogenaamde preklinische fase die geacht wordt twee jaar te duren. Pas na gemiddeld twee jaren is de voorraad opgebruikt en breken de ziekteverschijnselen door. Als dit wel de verklaring zou zijn voor dit nieuwe fenomeen dan hadden we dit al veel langer moeten waarnemen.    -    (ter algemene info: de mens heeft per dag slechts 1-5 mcg B12 nodig, er is een voorraad in het lichaam in lever en spieren van 5000 mcg waar je dus ongeveer 2 jaar mee vooruit kunt).
 
 
Toename van problemen bij de diagnostiek
 
Ik was al lang de mening toegedaan dat een eenvoudige bloedspiegel bepaling van vit.B12 (liefst samen met het Foliumzuurgehalte) weliswaar een heel belangrijke indicator is voor het bestaan van de ziekte M.Addison-Biermer (vit.B12 tekort) maar die was in mijn ogen al zeker niet heel betrouwbaar omdat die niets zegt over hoeveel B12 er aan komt op weefsel- en celniveau.
 
Top
 
Maar, als we nu deze nieuwe onderzoeksgegevens meenemen (en die passen geheel bij mijn eigen waarnemingen) dan betekent dit dat het B12 gehalte in het bloed mogelijk nog veel minder betrouwbaar is geworden dan ik tot nu toe dacht.
 
Want mijn voorlopige veronderstelling luidt: iemand met een hoog B12 gehalte in het bloed kan toch een klinisch tekort hebben. Ik heb altijd al gezegd: je kunt naast alle diagnostische mogelijkheden uiteindelijk het best varen op het klinisch beeld; er dan wel van uitgaande dat je bereid bent om te werken met het door nieuw onderzoek uitgebreide beeld van alle B12 gebrekssymtomen. Want als je blijft werken met het oude plaatje dan mis je te vaak de diagnose. Mijn stelling is dat een proefbehandeling zeker op zijn plaats is als er genoeg klinische symptomen zijn ook al kun je de diagnose met laboratorium diagnostiek niet onderbouwen.
 
 
 
De lijst met mogelijke vit.B12 gebrekssymptomen is
veel langer dan we altijd wisten en feitelijk schier onbegrensd
 
 
Tot slot wil ik zeggen dat ik heel blij ben met de gelukkig heel genuanceerde reactie van het B12 Institute op de JAMA Studie van het UMCG van 22 januari op hun website.
 
Zij stellen kort maar krachtig: abusievelijk is de indruk gewekt dat B12 suppletie ook schadelijk kan zijn
Voor patiënten met een B12 deficiëntie die supplementen (oraal dan wel injecties) nemen, is ons statement: 

Vrees voor ‘te hoge waarden door suppletie’ is ongegrond!

Ook de onderzoekers zeggen zelf in een verklarend krantenbericht (helaas achteraf):
Niet voor B12-tekort: Maar betekent het dan dat mensen met een tekort aan B12 – die geregeld injecties met B12 krijgen – daar nu acuut mee moeten stoppen? ‘Nee’, stelt Bakker resoluut. ‘Hiervoor geldt nog steeds dat het goed is om een B12-tekort aan te vullen als dat medisch nodig is.’
 
Top
 
En ik ben het 100% met hen eens als ze stellen dat je altijd voldoende diagnostiek gedaan moet hebben voordat je B12 gaat suppleren, in welke vorm dan ook. Vit.B12 is geen panacee voor iedereen met chronische klachten. Maar, één van onze (de sprekers op het B12 Integraal congres in 2010 in Bilthoven) nieuwe stellingen over B12 tekort was: er is geen enkel symptoom dat niet (mede) veroorzaakt kan zijn door een B12 tekort. Hetgeen ik later omboog in de volgende slogan: iedereen met chronische klachten, van welke aard dan ook, mag/moet zichzelf verdenken van het hebben van een B12 tekort. Laat je bloed prikken en houd die tegen het licht van de ‘nieuwe’ criteria en de bijgestelde normaalwaardes.
 
 
 
 
Helaas komt met dit alles de betrouwbaarheid van de eenvoudige bloedspiegel-bepaling ernstig op de tocht te staan, waarmee het stellen van de diagnose nog moeilijker wordt dan dat al was. Er lopen nog steeds veel meer patiënten rond met een vitamine B12 tekort dan nu wordt aangetoond.
 
5-10% van alle mensen!?
25% van alle 65 plussers!?
52% van alle geriatrische patienten (aangetoond door een geriater i.o.)
 
 
 
 
 Algehele Richtlijnen voor het opsporen en behandelen van een vit.B12 tekort:
 
 
 
 
Hans Reijnen, arts voor Hermes Geneeskunde (AVIG), n.p.                                                
                                                                      26-01-20
 
Top                                                              Home
 
 
Literatuur:
Artikel: Association of Plasma Concentration of Vitamin B12 With All-Cause Mortality in the General Population in the Netherlands. Te vinden op JAMA Open Network; https://jamanetwork.com/ on 01/21/2020) 
Persbericht van het UMCG op 21-01-2020, gerectificeerd op 22-01-2020: Hogere vitamine B12-waarde voorspelt grotere kans op sterfte. https://www.umcg.nl/NL/UMCG/Nieuws/Persberichten/Paginas/Hogere-vitamine-B12-waarde-voorspelt-grotere-kans-op-sterfte.aspx. 
Reactie van B12 Institute van de hand van C.Plattel: Reactie op media-uitingen en onderzoek UMCG: Association of Plasma Concentration of Vitamin B12 With All-Cause Mortality in the General Population in the Netherlands, https://b12-institute.nl/2020/01/22/reactie-op-media-uitingen-en-onderzoek-umcg-association-of-plasma-concentration-of-vitamin-b12-with-all-cause-mortality-in-the-general-population-in-the-netherlands/?fbclid=IwAR2BZV-lH1AVYhz3jHi9yqCnFivZ1t0GCy5b-wQ3q4tfIzkEjTC5zYJMSOg. 
Ankertje: Vitamine B12 tekort, oorzaak van veel chronische klachten, Hans Reijnen, Ankh Hermes, 2011, ISBN: 978-90-202-0477-3.